Online-Gespräch für AMD-Patienten und Angehörige: "Hörbücher - Lesen mit den Ohren" am 21. Juli 2022 um 17 Uhr

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OCT als Kassenleistung – jedoch mit Ein­schränk­ungen!

Bonn - Die Untersuchung mittels optischer Kohärenz­tomografie (OCT) zur Diagnostik und Steuerung der intravitrealen Injek­ti­ons­be­hand­lung (IVM) bei feuchter alters­abhän­giger Makula-Degeneration (AMD) und beim diabetischen Makulaödem (DMÖ) ist seit 1. Oktober 2019 eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Der Bewer­tungs­aus­schuss, der sich aus Vertretern der Kassenärzte und der Krankenkassen zusammensetzt, hat jetzt hierfür entsprechende Gebüh­ren­zif­fern im Einheitlichen Bewer­tungs­maß­stab (EBM) festgelegt. Hiermit tritt ein Beschluss des Gemeinsamen Bun­des­aus­schus­ses (G-BA) vom Dezember 2018 in Kraft. „Die praktische Umsetzung dieser aus der Sicht betroffener Patientinnen und Patienten längst überfälligen Regelung wird von uns sehr begrüßt“, sagt Franz Badura, Vorsitzender der Pati­en­ten­ver­ei­ni­gung PRO RETINA Deutschland.

Für welche Patienten ist diese Entscheidung von Bedeutung?

Patientinnen und Patienten, bei denen wegen einer feuchten AMD oder eines diabetischen Makulaödems eine Sprit­zen­be­hand­lung in den Glaskörper des Auges (intravitreale Medi­ka­men­ten­ein­gabe = IVM) durchgeführt wird, mussten bisher die OCT-Untersuchungen selbst bezahlen, sofern diese Sprit­zen­be­hand­lung nicht im Rahmen spezieller Selek­tiv­ver­träge (auch IVM-Verträge genannt) der jeweiligen Krankenkassen mit den Augenärzten erfolgte.

Nach Inkrafttreten des Beschlusses werden die Kosten für die OCT für diese Patientengruppe nun regelhaft auch außerhalb der genannten Selek­tiv­ver­träge von allen gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

PRO RETINA begrüßt es in diesem Zusammenhang, dass der Bewer­tungs­aus­schuss dabei einen direkten Arzt-Pati­en­ten­kon­takt (zum Beispiel zur Erläuterung der OCT-Befunde) sowie die Untersuchung mittels sd-OCT (oder technischer Weiter-entwicklungen) als obligate Leis­tungs­in­halte formuliert hat.

Offene Fragen – nicht zu Lasten von Patienten

Dennoch gibt es aus Sicht von PRO RETINA noch einige offene Fragen und potenzielle Fallstricke, deren Lösung im Ver­sor­gungs­all­tag nicht zu Lasten der zumeist älteren und multimorbiden Patientinnen und Patienten gehen darf.

So bleibt es für Patientinnen und Patienten unverständlich, warum die OCT-Untersuchung bei anderen Augen­erkrankungen, die ebenfalls eine IVM erfordern, weiterhin keine Regelleistung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) ist. Dies betrifft beispielsweise Diagnosen wie retinale Venen­ver­schlüsse, Gefä­ß­neu­bil­dun­gen bei pathologischer Kurzsichtigkeit, vitreo­makuläres Traktions­syndrom (Zugkräfte auf die Makula durch unvollständige Abhebung des Glaskörpers) oder andere Erkrankungen, für die es zugelassene Arzneimittel für eine intravitreale Verabreichung gibt.

All diese Patientinnen und Patienten haben weiterhin keinen Rechtsanspruch auf Kosten­über­nahme für die OCT-Untersuchung durch die Krankenkassen. Wenn bei ihnen die Sprit­zen­be­hand­lung nicht im Rahmen der genannten IVM-Einzelverträge erfolgt, müssen die Kosten für die OCT von den Patientinnen und Patienten selbst getragen oder können allenfalls über den Weg einer Ein­zel­fall­ent­schei­dung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.

Auch die erste, erst jüngst zugelassene Gentherapie am Auge für eine seltene Form einer erblichen Netz­haut­dystro­phie erfordert nach über­ein­stim­men­der Expertenmeinung die Untersuchung mittels OCT, um beispielsweise das Vorhandensein noch ausreichend lebensfähiger Netzhautzellen als Voraussetzung für die Anwendung dieser für Patienten eingreifenden und für Krankenkassen kostspieligen Behandlung zu erfassen und den Therapieerfolg zu überwachen.

Außerdem kann die OCT-Untersuchung nicht am selben Tag abgerechnet werden, an dem auch die intravitreale Injek­ti­ons­be­hand­lung stattfindet. Dies stellt zwar eine im EBM-System gängige Regelung dar, würde aber für viele Patientinnen und Patienten vor allem – aber nicht nur – im Rahmen eines sogenannten „Treat and Extend“-Therapieregimes bedeuten, dass für sie regelhaft zusätzliche Arzttermine anfallen müssten.

„Dies ist gerade für Betroffene in ländlichen beziehungsweise struk­tur­schwa­chen Regionen in der Regel mit hohem Mehraufwand verbunden“, betont Badura. PRO RETINA sieht dadurch bei diesen chronischen Augen­erkrankungen letztlich die Gefahr einer Untertherapie, zumal die Doku­men­ta­ti­ons­prü­fun­gen im Rahmen der Vereinbarungen zur Qualitäts­sicherung zwar geeignet sind, die Gefahr von Überbehandlungen zu vermindern, nicht aber Untertherapien zu erfassen.

PRO RETINA fordert daher Leis­tungs­er­brin­ger und Krankenkassen als Träger der Selbst­ver­wal­tung im Gesund­heits­wesen, aber auch die politisch Ver­ant­wort­li­chen auf, dafür Sorge zu tragen, dass solche und gegebenenfalls weitere im Ver­sor­gungs­all­tag möglicherweise auftretenden Defizite nicht zu Lasten betroffener Patientinnen und Patienten gehen.

Quelle: PRO RETINA Deutschand e. V., Pres­se­re­fe­ren­tin Ines Nowack

Datum: 
Dienstag 08. Oktober 2019, 10:10
Kategorien: 
Recht und Urteile