Die Entwicklung einer AMD
Die AMD ist eine komplexe Erkrankung der Makula, dem Punkt des schärfsten Sehens im hinteren Augenbereich. Zuständig für das scharfe Sehen ist die Netzhautmitte (Makula) mit dem Punkt des schärfsten Sehens (Fovea centralis). Die Makula wird auch gelber Fleck genannt. Sie ist ein kleines, hochspezialisiertes Areal der Netzhaut (Retina) des Auges und hat einen Durchmesser von wenigen Millimetern. Dieser Teil der Netzhaut ist für wesentliche Sehleistungen verantwortlich, wie
- Lesen
- Erkennen von Gesichtern und feinen Einzelheiten sowie
- Unterscheidung von Farben
Die gesamte übrige Netzhaut nimmt vor allem Umrisse, Bewegungen und Hell-Dunkel-Kontraste wahr.
Wie die übrige Netzhaut auch funktioniert die Makula wie ein Film in einer Kamera: Lichtempfindliche Nervenzellen (Photorezeptoren) zeichnen jeden Lichtstrahl auf, der durch das Auge tritt, und wandeln ihn in einen elektrischen Impuls um, der über den Sehnerv an das Gehirn übertragen wird.
Von Ablagerungen zu einer Makuladegeneration
In der Makula findet ein Stoffwechsel statt. Dabei entstehen Abbauprodukte, die von der darunterliegenden Gewebeschicht entsorgt werden. Diese Gewebeschicht wird Pigmentepithel genannt. Mit zunehmendem Alter kann es dabei zu Störungen kommen. Unter Umständen werden die Abbauprodukte unter der Netzhaut abgelagert. Dadurch entstehen sogenannte „Drusen“, kleine gelbliche Ablagerungen. Diese Drusen können dann Reaktionen auslösen, welche die Netzhautmitte schädigen.
Bei vielen Menschen finden sich Drusen auf der Netzhaut als normale Altersveränderung. Erst bei vermehrtem Auftreten oder einer deutlichen Zunahme der Größe von Drusen wird dies einer frühen AMD zugeordnet. Sind viele Drusen vorhanden, steigt das Risiko, dass die AMD voranschreitet und dass sich aus einer frühen eine mittlere und dann gegebenenfalls eine späte AMD entwickelt.
Verlauf und Formen der AMD
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) verläuft nicht bei allen Betroffenen gleich, da die Erkrankung in unterschiedlichen Formen auftreten kann. Sie schreitet von einer frühen zu einer mittleren und dann einer fortgeschrittenen AMD voran. Die fortgeschrittene AMD wird wiederum in eine trockene und eine feuchte Form unterteilt. Die trockene Form wird auch „geografische Atrophie“ genannt, aus ihr kann sich die feuchte Form entwickeln, die man auch als "exsudative" oder „neovaskuläre" AMD bezeichnet.
Wenn eine frühe Form der Makuladegeneration diagnostiziert wird, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass sich in den nächsten Jahren die Erkrankung von der frühen AMD über eine mittlere (intermediäre) AMD in eine Spätform entwickelt. Im Durchschnitt dauert dieser Vorgang etwa zehn Jahre, kann aber individuell stark abweichen.
Kategorien der AMD
2013 wurde folgender Konsens für die Einteilung formuliert:
Große Drusen oder Pigmentveränderungen zusammen mit mindestens mittelgroßen Drusen werden als intermediäre AMD bewertet. Die Symptome bei Patienten mit frühen und mittleren Stadien sind meist nur gering ausgeprägt. Die Sehfähigkeit ist noch gut. Bei der Mehrzahl der AMD-Betroffenen liegen bis zum 70. Lebensjahr Frühstadien vor, d. h. eine frühe oder mittlere AMD.
Unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt im Verlauf der Erkrankung ein Übergang in ein fortgeschrittenes Stadium. Eine fortgeschrittene AMD kann als trockene (geografische Atrophie, GA) oder feuchte Form (neovaskuläre AMD, nAMD, exsudative AMD) auftreten, in manchen Fällen auch als Kombination.
In fortgeschrittenen Stadien kommt es oft zu einem erheblichen Verlust an Sehschärfe und zu einer Verkleinerung des zentralen Gesichtsfeldes.
Gelegentlich wird auch auf eine Klassifizierung im Rahmen der sogenannten ARED-2-Studie zurückgegriffen, die vergleichbare Kriterien heranzieht. Download: Kategorien der AMD - Einteilung lt. ARED-Studie
Trockene Form
Bei der fortgeschrittenen trockenen AMD, der sogenannten geografischen Atrophie (GA), handelt es sich um eine voranschreitende Erkrankung, die mit einer allmählichen Sehminderung einhergeht. Meist kommt es zu einem Absterben von Zellen in solchen Bereichen, in denen sich besonders viele Drusen befanden. Diese Drusen entfalten zellschädigende Wirkungen. Da die Sehzellen der Makula am stoffwechselaktivsten sind, startet der Zelluntergang meist hier. Dabei beginnt dieser Prozess in der Regel im Randbereich der Stelle des schärfsten Sehens (Makula), sodass das eigentliche Sehzentrum (Fovea) noch ausgespart bleibt. Aus diesem Grund kann die zentrale Sehleistung trotz einer fortgeschrittenen trockenen AMD lange erhalten bleiben. Im Verlauf kommt es dann zu einer erheblichen Sehverschlechterung bis hin zur gesetzlich definierten Erblindung, d. h. dem Verlust des zentralen Sehens.
Im Gegensatz zur feuchten Makuladegeneration schreitet die trockene Form jedoch wesentlich langsamer voran. Erste Anzeichen bemerken Patienten meist beim Lesen: Neben einer Unschärfe können sich mitten im Schriftbild verschwommene Flecken, graue Schatten oder Verzerrungen gerader Linien zeigen. Der mit dem Auge fixierte Bereich wird nur undeutlich erkannt.
Podcast: #3 Fortgeschrittene trockene AMD - wie entsteht diese und was kann ich tun?
Hören Sie auch gerne hierzu die Augenärztin Dr. Britta Heimes-Bussmann.
Feuchte Form
Die feuchte (neovaskuläre/exsudative) AMD entsteht durch ein neues Blutgefäß oder ein Blutgefäßnetz (Neovaskularisation), welches von der Gefäßhaut (Choroidea) ausgeht. Sie wird daher auch choroidale Neovaskularisation bzw. kurz „CNV“ genannt. Bei der AMD wird die Netzhaut an den betroffenen Stellen in der Makula nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Dieses Phänomen bezeichnet man auch als „oxidativen Stress“. Es werden Botenstoffe (z. B. der Vascular Endothelial Growth Factors, VEGF) gebildet, welche die Neubildung von Blutgefäßen in den geschädigten Bereichen anregen. Diese Gefäße sprießen in die Makula ein. Sie haben jedoch häufig nur sehr dünne Wände und sind „unreif“, d. h. sie sind porös und können einreißen, sodass es zu Schwellungen der Netzhaut (Ödem) oder zu Blutungen kommen kann.
Durch das Einspritzen von VEGF-Hemmstoffen in das erkrankte Auge werden diese neuen Gefäße stabiler und bilden sich größtenteils sogar zurück. Heute kann die Erkrankung durch regelmäßige Injektionen von VEGF-Hemmern über eine lange Zeit aufgehalten und die Sehfähigkeit erhalten werden.