Feuchte („exsudative“) Form der altersabhängigen Makuladegeneration

Die feuchte (exsudative) AMD ist die aggressivere Variante, die unbehandelt schneller zu einer Sehverschlechterung führen kann. Sie macht etwa 80 Prozent aller Fälle mit starker Sehminderung durch altersabhängige Makuladegeneration aus.

Arten der feuchten AMD

Man unterscheidet bei der feuchten AMD:

Chorioidale Neovaskularisationen (=CNV), klassische Form

Bei dieser Form wachsen neue abnormale Blutgefäße aus der Aderhaut (sogenannte „chorioidale Neovaskularisation“, CNV) unter die Makula. Aus diesen neuen, undichten Gefäßen tritt Flüssigkeit unter der Netzhaut aus, was zu einer Verzerrung des Bildes führt. Gerade Linien werden dabei als gebogene Objekte wahrgenommen (sogenannte „Metamorphopsien“). Im Verlauf kommt es zum Wachstum der CNV, Ansammlungen von Gefäßflüssigkeit und Einblutungen, die als „graue“ oder „dunkle“ Flecken wahrgenommen werden. Zunehmend trennt die Flüssigkeit die Netzhaut von der Gefäßhaut ab und sorgt damit für die schnelle Verschlechterung der Sehfunktion. Manchmal können auch Blutungen aus den neu gebildeten Gefäßen unter der Netzhaut zu einer plötzlichen akuten Sehverschlechterung führen.

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Therapie der chorioidalen Neovaskularisationen

Für eine klassische CNV ohne okkulte Anteile außerhalb der blutgefäßfreien Zone der Stelle des schärfsten Sehens ist die thermische Laserkoagulation bisher als einzige Therapieoption in randomisierten klinischen Studien untersucht. Die in den letzten Jahren weiterentwickelte angiographische CNV-Differenzierung hat allerdings gezeigt, dass häufig extrafoveale (außerhalb der Sehgrube) Membranen mit okkulten subfovealen (unterhalb der Fovea) Anteilen vorliegen. Die Injektion eines VEGF-Inhibitors kann deshalb eine sinnvolle Behandlungsmöglichkeit sein. VEGF steht dabei für Vascular Endothelial Growth Factor.

Bei überwiegend klassischer CNV, minimal klassischer CNV oder okkulter CNV mit nachgewiesenem Fortschreiten der Erkrankung stellt die Injektion von Anti-VEGF Präparaten in den Glaskörper die Therapie der ersten Wahl dar.

Bei der Injektion von Anti-VEGF Präparaten wird initial eine 3-malige intravitreale (in den Glaskörper hinein) Applikation in 4-wöchentlichen Abständen durchgeführt. Dieser Zyklus reicht jedoch nur bei einer Minderheit der Patienten aus, um eine dauerhafte Stabilisierung der Sehkraft zu erzielen. Eine Indikation zur erneuten, wiederum aus drei Spritzen bestehenden Behandlung liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Flüssigkeit unter der Netzhaut
  • Verdickung der zentralen Netzhaut
  • Zunahme von flüssigkeitsgefüllten Zysten in der Netzhaut
  • Zunahme einer Pigmentepithelabhebung
  • Zunahme von Blutungen in oder unter der Netzhaut
  • Sehverschlechterung durch die altersabhängige Makuladegeneration

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Die Indikation (Grund zur Durchführung einer Maßnahme) zur Fortsetzung muss ebenso wie der Entschluss zur Beendigung der Therapie vom individuellen Verlauf abhängig gemacht werden.

Bei Patienten, bei denen sich der Befund trotz der ersten drei Spritzen verschlechtert, kann ein Therapiewechsel oder ein Therapieende in Erwägung gezogen werden.

Ein Therapieende auf Grund einer Vernarbung der CNV kann angenommen werden, wenn nach Absetzen der Therapie die Kriterien der Weiterbehandlung und Krankheitsprogression (Visusverschlechterung, neue Blutungen in der Makula, Zunahme des Makulaödems) nicht erneut auftreten. Ein Therapieabbruch erfolgt trotz fehlender Daten über die notwendige Therapielänge normalerweise, wenn ausgedehnte Vernarbungen unter der Netzhaut oder Atrophien des retinalen Pigmentepithels sichtbar sind oder der Visus unter 0,05 absinkt.

Im Einzelfall kann allerdings eine Behandlung auch bei einem Visus unter 0,05 indiziert sein, wenn eine frische submakuläre Blutung (Blutung unter der Makula) vorliegt und nach der Resorption der Blutung (Aufnahme und Abbau der Blutung durch körpereigene Zellen) ein Visus von mehr als 0,05 zu erwarten ist. Ein Therapieabbruch sollte zudem erwogen werden, wenn ein weiterer Visusverlust nicht aufgehalten werden kann und ein günstiger Effekt auf die Lebensqualität des Betroffenen nicht zu erwarten ist.

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Okkulte Gefäßeinsprossungen

Auch nach Einführung moderner Behandlungsmethoden der feuchten Makuladegeneration gibt es Patientengruppen, die von diesen Behandlungen hinsichtlich ihrer Sehkraftentwicklung nicht profitieren. Aus diesem Grund hat es sich als sinnvoll erwiesen, bestimmte anatomische Untergruppen dieser AMD-Form besonders zu betrachten. Eine der häufigsten Formen der feuchten Makuladegeneration wird in der Augenheilkunde als okkulte Gefäßneubildung bezeichnet.

Hierbei wachsen die eingewachsenen Gefäße der Aderhaut versteckt und sind häufig im klinischen Blick für den Augenarzt nicht sichtbar. Sie wachsen unter dem retinalen Pigmentepithel. Diese Gefäßneubildungen stellen sich in der Fluoreszenzangiographie sehr variabel dar. Je nach Größe der Schädigung des retinalen Pigmentepithels kommt es auch bei ihnen im Laufe der Zeit zu einer Abnahme der zentralen Sehschärfe.

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Augenärztliche Untersuchungen

In vielen Fällen kann die Sehschärfe auch noch über einen großen Zeitraum stabil bleiben. Bei wenigen Patienten kommt es sogar zu einem spontanen Vernarben dieser so genannten okkulten Gefäßneubildung, so dass in solchen Fällen auf eine Therapie verzichtet werden kann. Patienten mit diesen Formen der feuchten Makuladegeneration sollten jedoch engmaschig von ihrem Augenarzt hinsichtlich der zentralen Sehschärfe und der morphologischen Veränderungen (Veränderung der Gestalt) mit weiter Pupille untersucht werden. Eine periodische Untersuchung mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) und/oder Fluoreszenzangiographie ist zur Beurteilung bei eventuellem Wiederaufflammen einer Aktivität dieser Gefäßneubildungen unverzichtbar. Empfohlen werden hier eine dreimonatliche Kontrolle sowie die Selbstkontrolle des Patienten durch das so genannte Amsler-Gitter.

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Abhebung des retinalen Pigmentepithels

Bei einer weiteren anatomischen Sonderform der altersbedingten Makuladegeneration kommt es in Folge von deutlich veränderten Stoffwechseltransporten von Netzhautzellen durch das Pigmentepithel in die Aderhaut zu Anhäufungen von Stoffwechselprodukten. Diese Ansammlung von Ablagerungen unterschiedlicher Zellabbauprodukte führt zur Bildung einer Barriere für den gesunden, normalen Stofftransport. Infolgedessen kann es zu sogenannten Abhebungen des retinalen Pigmentepithels im Bereich der Makula kommen. Häufig sind diese als Blase für den Augenarzt erkennbaren Abhebungen des Pigmentepithels auch mit Gefäßneubildungen verbunden.

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Nachweis und Folgen der Pigmentepithelabhebung

Diese sogenannten Pigmentepithelabhebungen sind in der OCT-Untersuchung sehr gut abgrenzbar. Ebenfalls ist mit dieser Methode auch die Flüssigkeit in der Netzhaut und unter der Netzhaut für den Verlauf während und nach der Behandlung gut zu quantifizieren. In der Fluoreszenzangiographie ist die Pigmentepithelabhebung als dunkle, meist kreisrunde Scheibe im Netzhautzentrum sichtbar. In den späten Bildern stellt sich die Abhebung dann durch eine vermehrte Füllung mit dem Farbstoff als helle Scheibe dar.

Nicht nur im natürlichen Verlauf, sondern auch während und nach einer Behandlung, kann es zu einem Einriss dieser Pigmentepithelabhebung kommen. Diese Einrisse sind in der Regel mit einem schweren Verlust der zentralen Sehschärfe verbunden. Die Häufigkeit des Einrisses wird in der Literatur mit Werten zwischen 9 % und 15 % angegeben. Die Schwere des Sehschärfenverlustes hängt neben der Lokalisation des Risses auch von einer möglicherweise begleitenden, manchmal dramatischen, Blutung unter der Netzhaut ab.

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Therapie der Pigmentepithelabhebung

Die Behandlung der Pigmentepithelabhebung im Rahmen der altersabhängigen Makuladegeneration entspricht dem Behandlungskonzept der feuchten AMD. Demzufolge kommen so genannte Hemmer für Gefäßwachstum (Anti-VEGF), die ins Augeninnere injiziert werden, zur Anwendung. Diese Medikamente werden entsprechend der Empfehlungen der Retinologischen Gesellschaft und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft appliziert.

Es wird mit einem Behandlungszyklus von 3 Injektionen im Abstand von 4 Wochen begonnen. Die erste Untersuchung nach diesem Behandlungszyklus sollte 4 Wochen nach der dritten Injektion erfolgen. Da es auch im Zuge dieser Therapie zu Einrissen des Pigmentepithels kommen kann, sollten diese Patienten etwas engmaschiger kontrolliert werden und über eine Wiederbehandlung sollte differenziert entschieden werden.

Momentan sind das Vorhandensein von Flüssigkeit in der Netzhaut oder unter der Netzhaut sowie aufgetretene frische Blutungen unter der Netzhaut Parameter für einen erneuten Behandlungszyklus. Dafür sollten in jedem Fall die Fluoreszenzangiographie und die OCT-Untersuchung durchgeführt werden.

Die Ergebnisse der Behandlung bei Pigmentepithelhebungen sind sehr unterschiedlich. In vielen Fällen sieht man im OCT ein komplettes Abflachen und Verschwinden der gesamten Pigmentepithelabhebung, die sich allerdings auch nach längerer Zeit noch immer wieder neu aufbauen kann und einer erneuten Behandlung zugeführt werden muss. Außerdem gibt es auch Patienten, die keine Veränderungen hinsichtlich des anatomischen Befundes nach einer Behandlung zeigen.

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Retinale angiomatöse Proliferationen

Eine weitere Sonderform stellen so genannte retinale angiomatöse Proliferationen (RAP) dar. Bei dieser anatomischen und morphologischen Sonderform der exsudativen altersabhängigen Makuladegeneration scheinen die primären Veränderungen von den Netzhautgefäßen auszugehen.

Typisch ist, dass die ersten Veränderungen und das ganz frühe Stadium dieser Form von Veränderungen auf der Ebene der Netzhaut gekennzeichnet sind. Der Augenarzt erkennt in frühen Stadien kleine, minimale Auftreibungen von Kapillaren im Bereich der Makula. In diesen frühen Veränderungen zeigt sich im späteren Stadium das Weiterwachsen in die Netzhauttiefe bis zum Anschluss an das Pigmentepithel. Im späten Stadium ist dann häufig auch eine Pigmentepithelabhebung mit dieser Veränderung assoziiert.

Die Indikation für eine Behandlung setzt sich neben einer vom Patienten wahrgenommenen verminderten Sehschärfe, aus dem Vorhandensein von Flüssigkeit in der Netzhaut und unter der Netzhaut sowie dem Auftreten von sekundären Pigmentepithelabhebungen zusammen. Für die Diagnostik von retinalen angiomatösen Proliferationen (RAP) ist die OCT-Bildgebung sowie die Fluoreszenzangiographie und in häufigen Fällen auch die Indocyaningrünangiographie (ICG-A) unverzichtbar.

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Behandlung der RAP

Die Behandlung der RAP ist die gleiche wie bei allen anderen Formen der exsudativen Makuladegeneration. Nach heutigem Kenntnisstand spricht diese Form der altersabhängigen Makuladegeneration auf die Behandlung sehr gut an. Der Behandlungserfolg ist abhängig vom Stadium der Erkrankung und einer eventuell damit verbundenen Abhebung des Pigmentepithels. Eine solche Abhebung des retinalen Pigmentepithels ist prognostisch ein Problem, da es auch hier wie im vorbeschriebenen Absatz zu Einrissen des Pigmentepithels kommen kann. Ist dieser Einriss mit einer Blutung unter der Netzhaut verbunden, kann in einzelnen ausgewählten Fällen auch eine chirurgische Behandlung durch Ihren Augenarzt empfohlen werden. Diese Form der feuchten AMD zeigt eine hohe Beidseitigkeit, so dass es nicht selten zur Behandlungsnotwendigkeit beider Augen kommt.

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Endstadium der feuchten AMD (disziforme Narbe)

Der Begriff Endstadium oder disziforme Narbe beschreibt bei der feuchten Makuladegeneration das klinische Bild des Narbenstadiums. Unabhängig von der anatomischen Form, mit der die feuchte Makuladegeneration begonnen hat, stellt sich das Narbenbild sehr unterschiedlich dar.

In den meisten Fällen sieht man eine deutlich veränderte Netzhaut am hinteren Augenpol. Hierbei kann es zu massiven Wassereinlagerungen in sogenannten cystoiden Hohlräumen kommen. Durch die Dekompensation und das Absterben des retinalen Pigmentepithels kann es auch zu großen Flüssigkeitsansammlungen unter der Netzhaut kommen, die Netzhaut ist in solchen Fällen dann blasenförmig abgehoben. Am Rande dieser Abhebungen finden sich häufig für den Augenarzt sichtbare fettähnliche Ablagerungen.

In vielen Fällen ist durch die Netzhaut hindurch das narbige Bindegewebe der Gefäßbögen erkennbar. Diese meist weißlich bis gräulich erscheinenden Bestandteile können unterschiedlich groß sein. Nicht selten kommt es dann noch zu Einrissen von Blutgefäßen und damit verbundenen Blutungen unter und in die Netzhaut hinein.

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Hilfestellungen für Betroffene

Bei Patienten mit solchen Folgen ist die zentrale Sehschärfe meist aufgehoben und der Patient nimmt im Zentrum des Gesichtsfeldes einen großen Defekt wahr. Gesichter können meist nicht mehr erkannt werden und die Sehschärfe liegt meist im Bereich von Fingerzählen. In solchen Fällen ist eine Behandlung mit der Aussicht einer Sehschärfenverbesserung nicht möglich.

In vielen Fällen ist eine professionelle Anpassung optischer Hilfsmittel und vergrößernder Sehhilfen eine große Erleichterung für den Patienten in seinem täglichen Leben. Neben diesen optischen Rehabilitationsmaßnahmen ist dem Patienten häufig durch die Anbindung an soziale Einrichtungen, die sich um die Belange schwer Sehbehinderter kümmern, sehr hilfreich. Eine Auflistung solcher sozialen Einrichtungen im direkten Umfeld des betroffenen Patienten ist in unserem Adressverzeichnis abrufbar.

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veröffentlicht am Dienstag, 13.02.2018 von Andrea Wauligmann

Themen

Gitterlinien mit Punkt in der Mitte

Früherkennung und Amslergitter

Um eine feuchte Makuladegeneration frühzeitig zu erkennen, empfiehlt es sich, wöchentlich den Sehtest mit dem Amslergitter zu machen. Sie können dies auf unserer Seite tun oder sich hier die Druckvorlage mit Anleitung herunterladen und auf DinA4 ausdrucken.

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