Makula-App

Die neue Makula-App des AMD-Netz steht ab sofort kostenlos zum Download im App Store und im Google Play Store zur Verfügung.

Teaserbild Leben mit AMD - Ausführliche Bildbeschreibung verfügbar unter: https://www.amd-netz.de/bildbeschreibung.php?b=206

Unter­su­chun­gen beim Augenarzt

Bitte teilen Sie Ihrem Arzt mit,

  • ob Sie noch Auto fahren,
  • wie gut Sie Ihre Lese­fä­hig­keit einschätzen und
  • ob Sie bereits optische Hilfsmittel in Anspruch nehmen (und wenn ja, welche).

Informieren Sie Ihren Arzt vor der Untersuchung über Ihre Beschwerden und Ihre Lebens­qua­li­tät (Lese­fä­hig­keit, Fahr­taug­lich­keit etc.).

Der Augenarzt untersucht Ihre Augen bei Verdacht auf oder bereits fest­ge­stell­tem Vorliegen einer Makula­degeneration mittels verschiedener Methoden, und zwar:

Seh­schär­fen­mes­sung (Visus­be­stim­mung)

Zuständig für das scharfe Sehen ist die Netzhautmitte (Makula) mit dem Punkt des schärfsten Sehens (Fovea centralis). Hier befinden sich die sogenannten Zapfen. Das sind diejenigen Netz­haut­zel­len, welche scharfes Sehen und Far­bun­ter­schei­dun­gen ermöglichen. Die volle Sehschärfe ist bei einem Visus von 1,0 oder – umgangs­sprach­lich formuliert – „100 Prozent“ erreicht. Sie entwickelt sich während der Kindheit und kann mit zunehmendem Alter geringer werden.

Die Seh­schär­fen­mes­sung wird über eine Sehtafel durchgeführt. Diese befindet sich in einem Abstand von fünf Metern vor dem Patienten. Dabei werden Sehzeichen, sogenannte Optotypen, von einem Projektor auf eine Tafel projiziert. Es handelt sich meist um Zahlen- oder Buch­sta­ben­kom­bi­na­ti­o­nen, gelegentlich auch um unterbrochene Ringe (sogenannte Landolt-Ringe) oder E-Haken.

Bei Landolt-Ringen wird der Ring mit seiner Öffnung immer in einer anderen Position dargestellt (s. Abbildung). Der Patient soll dabei angeben, wo er die Öffnung sieht. Dabei werden die Landolt-Ringe immer kleiner.

Die Sehschärfe gibt an, wie gut ein Auge zwei nebeneinander liegende Punkte voneinander getrennt wahrnehmen kann.

Bei der Seh­schär­fen­prü­fung werden im 5-m-Abstand Sehzeichen angeboten. Je kleiner die Sehzeichen sind, desto besser ist das Sehen. Kann ein Patient im Abstand von 5 m keine Sehzeichen mehr erkennen, so wird die Sehschärfe in einem Abstand von 1 m geprüft. Man spricht vom Metervisus.

Die Sehschärfe beträgt 100 Prozent, wenn der Patient mit einem Abstand von 6 Metern noch eine Bogenminute unterscheiden kann (eine Bogenminute ist die Angabe einer Gradzahl). Diese Prüfung ist mit Hilfe der Landolt-Ringe am objektivsten möglich. Daher werden von Behörden meist Seh­schär­fe­tests mit Landolt-Ringen gefordert.

Bei E-Haken handelt es sich um Symbole, die dem Buchstaben E ähneln. Die Symbole werden in unter­schied­lichen Positionen dargestellt, wobei der Patient angeben muss, in welcher Position sich das E jeweils befindet. Auch hier wird das E immer kleiner.

Kindern werden häufig Symboltafeln mit kindgerechten Symbolen wie „Stuhl“, „Teddybär“ oder „Roller“ gezeigt.

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Augen­spie­ge­lung (Oph­thal­mo­sko­pie / Funduskopie)

Die wichtigste Methode zur Untersuchung der Netz­haut­struk­tur ist die Untersuchung des Augen­hin­ter­grun­des (Netz­haut­un­ter­su­chung, Oph­thal­mo­sko­pie). Der Augen­hin­ter­grund wird auch als „Fundus“ bezeichnet und dann statt Oph­thal­mo­sko­pie der Begriff „Funduskopie“ verwendet. Die Beobachtung vorhandener oder fehlender Ver­än­de­run­gen des Augen­hin­ter­grun­des in Zusammenhang mit der Sehschärfe ist Grundlage für die Auswahl weiterer notwendiger Unter­su­chungs­ver­fah­ren.

Grund­sätz­lich gibt es zwei Verfahren der Oph­thal­mo­sko­pie: die indirekte und die direkte Oph­thal­mo­sko­pie.

Bei der indirekten Oph­thal­mo­sko­pie hält der Augenarzt eine Lichtquelle in der Hand oder befestigt sie an seinem Kopf, um dann durch eine mit halb aus­ge­streck­tem Arm vor das Auge gehaltenen Lupe die Netzhaut zu beleuchten und zu beobachten. Indem er den Patienten bittet, in verschiedene Richtungen zu schauen, kann er die gesamte Netzhaut betrachten.

Bei der direkten Oph­thal­mo­sko­pie hält der Augenarzt einen Augenspiegel sehr nahe vor das Auge, um vor allem die Netzhautmitte (Makula) zu betrachten.

Die Oph­thal­mo­sko­pie ist wesentlicher Bestandteil der Diagnose­stellung und der kon­trol­lier­ten Behandlung von Netz­haut­ver­än­de­run­gen. Sie wird oft als unangenehm empfunden, weil sie den Patienten blendet und diese Blendung nach der Untersuchung noch für einige Minuten anhält. Zusätzlich ist oft eine Erweiterung der Pupille mit Tropfen erforderlich, um insbesondere die äußeren Bereiche der Netzhaut zu untersuchen. Durch die Verwendung moderner Lupen und eine geeignete Kombination der verschiedenen Oph­thal­mo­sko­pieverfahren lässt sich die Unter­su­chungs­dauer jedoch reduzieren.

Im Rahmen der Oph­thal­mo­sko­pie festgestellte Ver­än­de­run­gen des Augen­hin­ter­grun­des lassen sich zwar beschreiben; zur Ver­laufs­kon­trolle sind allerdings solche Methoden von Vorteil, die den aktuellen Befund auch dokumentieren.

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Gefä­ß­dar­stel­lung (Flu­o­res­zenzan­gio­gra­fie, FA)

Am Augen­hin­ter­grund gibt es zwei Blut­ge­fä­ß­sys­teme zur Versorgung der Netzhaut. Eines befindet sich direkt in der Netzhaut (Netz­haut­ge­fäße) und ein zweites unter dem retinalen Pig­men­te­pi­thel in der Aderhaut (Ader­haut­ge­fäße). Diese Blutgefäße sind bei verschiedenen Erkrankungen verändert, sodass ihre Untersuchung von Bedeutung ist. Diese Darstellung der Gefäße nennt man Angiografie. 

Um die Gefäße besser sichtbar zu machen, wird ein Farbstoff in eine Armvene gespritzt. Über den Blutkreislauf gelangt der Farbstoff innerhalb weniger Sekunden in die Blutgefäße der Augen und verteilt sich dort. Sobald der Farbstoff das Auge erreicht, wird eine Serie von Fotos über einen Zeitraum von circa zehn Minuten angefertigt, um seine Verteilung darzustellen.

Die verwendeten Farbstoffe haben die Eigenschaft der Fluoreszenz: Wenn man sie mit Licht einer bestimmten Wellenlänge (488 nm) anleuchtet, strahlen sie Licht einer anderen Wellenlänge (540 nm) ab. Durch Verwendung spezieller Filter wird nur dieses abgestrahlte Licht aufgefangen. Damit erscheinen Stellen ohne Farbstoff bei der Angiografie dunkel und Orte mit Farb­stoff­an­rei­che­rung – in Abhängigkeit von der Menge an Farbstoff – unter­schied­lich hell. Am hellsten werden bei gesunden Augen die Blutgefäße der Netzhaut dargestellt.

Der verwendete Farbstoff kann gesunde Blutgefäße nicht verlassen. Bei verschiedenen Erkrankungen lassen sich während der Flu­o­res­zenzan­gio­gra­fie spezifische Ver­än­de­run­gen erkennen. Entzündliche Netz­haut­erkrankungen (z. B. Uveitis) und Netz­haut­degene­rationen führen zu einer Durch­läs­sig­keit der Netz­haut­ge­fäße für den Farbstoff, sodass dieser in das umliegende Gewebe austritt und sich dadurch als flu­o­res­zie­rende Fläche darstellt. Neugebildete Blutgefäße auf der Netzhaut, wie bei der diabetischen Netz­haut­erkrankung, färben sich auch an und sind besser zu erkennen. Die Gefäße der Aderhaut werden hingegen mit dem Farbstoff Indocyanin-Grün dargestellt. Beide Farbstoff-Darstellungen lassen sich in einer Untersuchung kombinieren.

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Optische Kohärenz­tomografie (OCT)

Bei der hoch­auf­lö­sen­den Optischen Kohärenz­tomografie (OCT) wird die Netzhaut im Rahmen einer berüh­rungs­freien Untersuchung mit Laserstrahlen abgetastet. Die reflektierten Laserstrahlen ergeben ein Schnittbild der Netz­haut­struk­tur. Moderne Geräte führen mehr als 50.000 Messungen pro Sekunde durch und ermöglichen damit eine sehr detaillierte Untersuchung der Makula. 

Die OCT erlaubt es, frühzeitig auch solche Struk­tur­ver­än­de­run­gen zu erkennen, die bei einer Augen­spie­ge­lung noch nicht zu sehen sind. Bei der feuchten Makula­degeneration lassen sich Flüs­sig­keits­an­samm­lun­gen in und unter der Netzhaut darstellen. Bei der trockenen Makula­degeneration zeigen sich Ablagerungen unter der Netzhaut sowie eine Verdünnung der Netz­haut­struk­tur.

Die klinische Bedeutung der OCT liegt vor allem in der Ver­laufs­kon­trolle bei der Behandlung der feuchten Makula­degeneration und in der Abgrenzung gegenüber anderen Makula-Erkrankungen, die ähnliche Symptome wie eine alters­abhängige Makula­degeneration aufweisen können.

Die folgenden Abbildungen zeigen OCT-Aufnahmen einer gesunden Makula, einer ausgeprägten frühen AMD, einer trockenen AMD sowie einer feuchten AMD (Quelle: Augenzentrum am St. Franziskus-Hospital Münster):

Zur Qualitäts­sicherung der OCT haben der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands, die Deutsche Oph­thal­mo­lo­gi­sche Gesellschaft sowie die Reti­no­lo­gi­sche Gesellschaft eine entsprechende Stellungnahme herausgegeben. Seit dem 1. Oktober 2019 ist – ausgehend von einem Beschluss des Gemeinsamen Bun­des­aus­schus­ses (G-BA) vom Dezember 2018  –  der Einsatz der OCT zur Diagnostik und Steuerung der intra­vi­tre­a­len Injek­ti­ons­be­hand­lung (IVOM) bei feuchter alters­abhängiger Makula­degeneration sowie beim diabetischen Makulaödem eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Hierfür sind entsprechende Gebüh­ren­zif­fern im sogenannten Einheitlichen Bewer­tungs­maß­stab (EBM) durch den Bewer­tungs­aus­schuss aus Vertretern von Kassenärzten und Krankenkassen festgelegt worden. Zu den notwendigen Unter­su­chun­gen gehören die Seh­schär­fe­be­stim­mung, die Spalt­lam­pen­un­ter­su­chung der vorderen und mittleren Auge­n­ab­schnitte sowie die Untersuchung der Netzhaut samt Makula.

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Fun­dus­au­toflu­o­res­zenz (FAF)

Das retinale Pig­men­te­pi­thel (RPE) ist sowohl für die Versorgung der licht­emp­find­li­chen Zellen (Pho­to­re­zep­to­ren) der Netzhaut als auch für die Entsorgung von Stoff­wech­sel­pro­duk­ten von Bedeutung. Die Stoff­wech­sel­pro­dukte werden zumeist in den Zellen des RPE in kleinste Bestandteile zerlegt und aufgearbeitet oder über die Aderhaut entsorgt. In den Zellen des RPE sammeln sich im Laufe des Lebens Stoff­wech­se­lend­pro­dukte der täglichen Verarbeitung der Pho­to­re­zep­to­rau­ßen­seg­mente als Ablagerungen (Lipofuszin) an. Lipofuszin zeigt das Phänomen der Fluoreszenz, d. h. Licht einer bestimmten Wellenlänge wird in anderer Weise von diesem Stoff abgestrahlt als Licht einer anderen Wellenlänge. Damit das abgestrahlte Licht am Augen­hin­ter­grund (Fundus) ungestört zu erkennen ist, wird die Wellenlänge des ein­ge­strahl­ten Lichts (488 nm) mit einer speziellen Filtertechnik auf denjenigen Bereich begrenzt, der dem Lipofuszin entspricht, und über einen zweiten Filter nur der Wel­len­län­gen­be­reich des abgestrahlten Lichts (540 nm) mittels einer Kamera aufgezeichnet.

Die Fun­dus­au­toflu­o­res­zenz ermöglicht eine Darstellung der Verteilung von Lipofuszin im RPE. Eine gleich­mä­ßige Verteilung geringer Lipo­fus­zin­men­gen im Fundus – bei der FAF-Untersuchung als Hin­ter­grund­leuch­ten zu erkennen – ist bei gesunden und aktiven RPE-Zellen ein Normalbefund. Weit fort­ge­schrittene degenerative Prozesse führen zu einem Untergang des RPE, was sich bei der Fun­dus­au­toflu­o­res­zenz aufgrund des Fehlens von Lipofuszin dunkel darstellt. Aktive degenerative Prozesse sind aufgrund der verstärkten Lipo­fus­zi­n­an­samm­lung an einer verstärkten Fun­dus­au­toflu­o­res­zenz erkennbar. Die Fun­dus­au­toflu­o­res­zenz erlaubt eine einfache Dokumentation der RPE-Struktur ohne Anwendung von Farbstoff (im Gegensatz zur Angiografie). Dadurch ist sie leicht und risikolos wiederholbar und auch bei Kindern gut einsetzbar. In bestimmten Fällen zeigen sich dabei bereits Ver­än­de­run­gen, während die Oph­thal­mo­sko­pie noch einen unauf­fäl­li­gen Befund ergibt, sodass die Fun­dus­au­toflu­o­res­zenz gut zur Früh­er­ken­nung krankhafter Ver­än­de­run­gen geeignet ist.

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Fun­dus­fo­to­gra­fie der Netzhaut

Mit einer Funduskamera ist es möglich, die Makula zu fotografieren, den aktuellen Befund zu dokumentieren und so eine Ver­laufs­kon­trolle zu ermöglichen. Eine Pupil­le­ner­wei­te­rung ist für diese Untersuchung nicht zwingend erforderlich.

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Optische Kohärenz­tomografie-Angiografie (OCT-A)

Zunehmende Bedeutung in der Diagnostik der AMD erlangt die OCT-A. Mit dieser ergänzenden dia­gno­s­ti­schen Methode lässt sich der Blutfluss in den Netz­haut­ge­fäßen und den ableitenden Blutgefäßen ohne Verwendung eines Farbstoffs bzw. Kon­trast­mit­tels darstellen. Diese nichtinvasive Methode ersetzt die Fun­dus­au­toflu­o­res­zenz jedoch bisher noch nicht.

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