Behandlung und Beobachtung einer AMD

Welche Therapie für den einzelnen Patienten im Falle einer alters­be­ding­ten Makula­degeneration in Frage kommt, ist nach einer sorgfältigen augen­ärzt­lichen Untersuchung und einem aus­führ­li­chen Gespräch mit dem behandelnden Augenarzt zu entscheiden.

IVOM-Therapie (Intravitreale Injektion von VEGF-Hemmern)

Hinsichtlich der Ursache der Gefä­ß­neu­bil­dung unter der Netzhaut hat sich der Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) als wesentlich her­aus­ge­stellt. Dieser Wachs­tums­fak­tor nimmt im gesamten Körper wesentliche Funktionen bei der Gefä­ß­neu­bil­dung und -regeneration wahr. Eine über­schie­ßende Bildung von VEGF kann zu einem krankhaften Gefä­ß­wachs­tum unter der Netzhaut führen. Daher wurden Hemmstoffe gegen diesen Wachs­tums­fak­tor entwickelt. Diese führen durch eine Abdichtung erkrankter Blutgefäße zu einer Rückbildung der Flüs­sig­keits­an­samm­lung in der Netzhaut und auch zu einer Rückbildung krankhaft neu gebildeter Gefäße.

Um Neben­wir­kun­gen im Körper zu vermeiden, werden die Medikamente mit einer feinen Nadel direkt in das Augeninnere (in den Glaskörper) injiziert. Diesen Vorgang bezeichnet man als intravitreale Injektion, die unter örtlicher Betäubung mit anäs­the­sie­ren­den Augentropfen schmerzfrei durchgeführt werden kann. Sie muss zur Vermeidung von Infektionen unter sterilen Bedingungen wie bei einer Augen­ope­ra­tion – sprich im Ope­ra­ti­ons­saal – erfolgen. Die Medikamente wirken nur für eine bestimmte Zeit, sodass in der Regel wiederholte Injektionen erforderlich sind.

Risiken der IVOM-Therapie

Die intravitreale Injektion von Anti-VEGF ist insgesamt sehr risikoarm. Nach einer IVOM-Therapie tritt bei sehr wenigen Patienten (52 von 105.563 Injektionen, entsprechend 0,049 Prozent) eine Endo­ph­thal­mi­tis auf, d. h. eine entzündliche Reaktion durch eine Infektion im Auge. Eine solche Komplikation kann mit einer dauerhaften Seh­ver­schlecht­erung einhergehen. Hierbei ist allerdings auch zu berück­sich­ti­gen, dass eine unbehandelte feuchte AMD immer zu einer wesentlichen Seh­ver­schlecht­erung führt. Nach erfolgter Risiko-Nutzen-Abwägung überwiegt somit ganz deutlich der Nutzen einer intra­vi­tre­a­len Injektion von Anti-VEGF. Etwas häufiger, aber auch selten, kann es zu einer Netz­haut­ablö­sung kommen, welche unter Umständen ebenfalls mit einer Seh­ver­schlecht­erung einhergeht.

Neben diesen seltenen schweren Kom­pli­ka­ti­o­nen existieren eine Reihe meist milder Risiken/Neben­wir­kun­gen wie bei­spiels­weise Bin­de­haut­ent­zün­dung, Bin­de­haut­blu­tung bzw. Bin­de­hau­t­rö­tung, Horn­haut­ent­zün­dung, Zunahme von Glas­kör­per­trü­bun­gen, Glas­kör­per­blu­tung, Verschwommen sehen, Augenschmerz (Fremd­kör­per­ge­fühl), Augen­i­n­nen­dru­ck­e­r­hö­hung, vermehrter Tränenfluss, trockenes Auge oder Schwellung der Lider. Diese treten meist nur vor­über­ge­hend in Erscheinung.

Behandlungs­schemata innerhalb der IVOM-Therapie

Behandlung nach dem PRN-Schema

PRN steht für den lateinischen Begriff „pro re nata“, d. h. „nach Bedarf“ oder „nach Lage der Dinge“

Nach in der Regel anfänglichen drei Injektionen sollten sich die Patienten innerhalb der folgenden sechs Monate alle vier Wochen mittels OCT untersuchen lassen. Bei manchen Medikamenten unterscheidet sich diese Anfangsphase. Wird bei der Untersuchung keine Aktivität der Erkrankung festgestellt, erfolgt keine weitere Therapie und der Patient wird für eine Fol­ge­un­ter­su­chung im Abstand von vier Wochen einbestellt. Zeigen sich während eines halben Jahres keine neuen Krank­heits­an­zei­chen, finden die Kon­troll­en im Anschluss vier­tel­jähr­lich statt. Ist die Erkrankung hingegen weiterhin aktiv, werden häufig drei Injektionen im Abstand von vier Wochen empfohlen.

Behandlung nach dem Treat & Extend-Schema

Der englische Ausdruck „treat and extend“ bedeutet „behandeln und ausdehnen“

Nach in der Regel anfänglichen drei Injektionen sollten die Patienten im Abstand von vier bis acht Wochen (je nach Medikament) zu einem nächsten Termin einbestellt werden. Bei manchen Medikamenten unterscheidet sich diese Anfangsphase. Bei jedem Termin wird untersucht und behandelt, und zwar unabhängig davon, ob die AMD aktiv ist oder nicht. Ist die AMD aktiv, wird der Zeitpunkt für die nächste Untersuchung und Behandlung um jeweils zwei Wochen hin­aus­ge­scho­ben. Zeigt sich eine Aktivität der AMD, wird der Abstand von Untersuchung und Behand­lung wieder auf vier Wochen festgelegt. Verlängert wird der Abstand nur bei unauf­fäl­li­gem Befund.

Erläu­te­run­gen zur Sprit­zen­the­ra­pie

Zeigt der Patient nach sechs Monaten (PRN-Schema) oder einem Unter­su­chungs­ab­stand von drei Monaten (Treat&Extend-Schema) keine weiteren Krank­heits­an­zei­chen, kann die Behandlung beendet und auf weitere Spritzen verzichtet werden. Die Kontrollen erfolgen weiterhin, jedoch in größerem Abstand. Diese Behandlungs­schemata stellen sicher, dass die Patienten die optimale Anzahl an Injektionen erhalten. So kann der Aufwand für die Arztbesuche vermindert und das Risiko für Neben­wir­kun­gen gering gehalten werden.

Die intravitreale Injek­ti­ons­be­hand­lung wird praktisch immer ambulant durchgeführt. Häufige und langfristige Kontrollen sind sehr wichtig. Es werden regelmäßig Augen­un­ter­su­chun­gen und Sehtests durchgeführt. Bei zwi­schen­zeit­li­chen Änderungen des Sehvermögens sollten sich die betroffenen Patienten sofort zur Kontrolle bei ihrem Augenarzt melden.

Die Anti-VEGF-Therapie bei neo­vas­ku­lä­rer (feuchter) Makula­degeneration ist unerlässlich. Da es sich in den meisten Fällen um einen chronischen Verlauf handelt, sind engmaschige Kon­troll­un­ter­su­chun­gen/Injektionen über viele Jahre erforderlich, denn die Erkrankung kann rasch wieder aktiv werden. Den Augenärzten ist dabei bewusst, dass die zahlreichen Arzttermine häufig eine Belastung für die Patienten und deren Angehörige darstellen. Wenn Betroffene die Kontroll-/Injek­ti­ons­ter­mine jedoch zuverlässig einhalten, lässt sich der Erkrankungs­ver­lauf deutlich positiv beeinflussen. Die Mühen zahlen sich somit in jedem Fall aus!

Sonstige Therapie­ansätze

Es stehen einige alternative Therapie­ansätze zur Verfügung. Nicht alle eignen sich für jede Form und jeden Patienten. Derzeit liegen keine ausreichenden Daten für Empfehlungen zu einer gezielten Ernährung, zur Akupunktur sowie zur Plasmapherese vor. Es gibt zusätzlich eine Reihe von neuen Behand­lungs­mög­lich­keiten und -ansätzen, die allerdings teilweise nur für ausgewählte Krank­heits­bil­der in Frage kommen, sich erst im Stadium der klinischen Erprobung befinden und deren Wirksamkeit bisher noch nicht belegt ist.

Akupunktur

Sowohl Patienten als auch Ärzte und Natur­heil­kund­ler berichten von Erfolgen der Akupunktur bei AMD-Patienten. Diese Behand­lungs­form kann ganzheitlich oder lokal zum Einsatz kommen. Allerdings liegen keine gesicherten klinischen Studien zur Wirksamkeit vor. Publikationen, die von Erfolgen berichten, finden sich in chinesischen natur­heil­kund­li­chen Fach­zeit­schrif­ten.

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Chirurgische Verfahren

Chirurgische Verfahren wie die Netz­hau­tro­ta­tion oder die Trans­plan­ta­tion von Pig­men­te­pi­thel­zel­len sind nach Entwicklung der VEGF-Hemmer deutlich in den Hintergrund getreten. Allerdings erfordern große Einblutungen als Folge der feuchten Makula­degeneration auch heute noch chirurgische Eingriffe, da ein rein medi­ka­men­tö­ses Vorgehen hier nicht ausreichend ist.

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Kunstlinsen

Aktuell sind spezielle Kunstlinsen zum Einsatz bei AMD erhältlich. Bisher liegen jedoch keine gesicherten Informationen zu ihrer Anwendung vor. Sprechen Sie hierzu Ihren Augenarzt an.

Der Hersteller beschreibt die Funktion der Kunstlinsen als Unter­stüt­zung des Gehirns bei der best­mög­li­chen Nutzung der noch gesunden Bereiche in den Randbereichen der Makula. Die spezielle Linse erzeuge ein fokussiertes Bild über einen Winkel von 20° auf der Netzhaut, sodass es den Patienten ermöglicht werde, diese Areale der Makula besser zur Bilderkennung zu nutzen. So könne das Gehirn weiterhin die noch funk­tio­nie­ren­den Bereiche der Netzhaut nutzen und die Sehleistung bedingt erhalten werden.

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Lasertherapie von Drusen

Bei dieser Behandlung soll die Funk­ti­ons­fä­hig­keit des retinalen Pig­men­te­pi­thels durch den Einsatz eines Lasers verbessert und das Risiko des Auftretens einer Spätform der AMD vermindert werden. Es liegt jedoch gegenwärtig keine ausreichende wis­sen­schaft­li­che Evidenz vor, um die Wirksamkeit bei AMD abschließend beurteilen zu können. Aktuell sollen alle Arten möglicher retinaler Laser­the­ra­pien bei trockener AMD nicht außerhalb von klinischen Studien durchgeführt werden.

Es gibt zusätzlich eine Reihe von neuen Behand­lungs­mög­lich­keiten und -ansätzen, die allerdings teilweise nur für ausgewählte Krank­heits­bil­der in Frage kommen, sich erst im Stadium der klinischen Erprobung befinden und deren Wirksamkeit bisher noch nicht belegt ist.

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Thermische Lasertherapie

Ein Kennzeichen der feuchten AMD besteht darin, dass im Bereich der Makula neue, krankhafte Blutgefäße aus der Aderhaut unter die Netzhaut einwachsen. Diese Gefäße schädigen durch Flüs­sig­keits­austritt die lichtempfindlichen Sinneszellen. Eine Gefä­ß­neu­bil­dung kann innerhalb der Makula unter der Stelle des schärfsten Sehens (subfoveal) oder außerhalb davon (extrafoveal) auftreten. Mit der thermischen Lasertherapie wird diese Gefä­ß­neu­bil­dung verödet, allerdings werden auch die darüber liegenden Sehzellen zerstört, und es entsteht eine Narbe. Diese Behandlung wird heute allenfalls noch bei Gefä­ß­neu­bil­dungen eingesetzt, die sich außerhalb der Makula bilden (extrafoveal). Eine mittels Lasertherapie erfolgende Verödung von Gefäßen ist in etwa 50 Prozent der Fälle erfolgreich. Ein wesentliches Risiko besteht in einem erneuten Gefä­ß­wachs­tum, meist in Richtung der Fovea. Dann und wenn das Gefä­ß­wachs­tum sehr nahe an die Stelle des schärfsten Sehens heranreicht, wird heute den schonenderen, medi­ka­men­tö­sen Behand­lungs­ver­fah­ren der Vorzug gegeben.

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Pho­to­dy­na­mi­sche Therapie

Sind bei der feuchten AMD-Form Blutgefäße unter das Zentrum der Makula eingewachsen (subfoveale Lokalisation), ist unter bestimmten Vor­aus­set­zun­gen die sogenannte Pho­to­dy­na­mi­sche Therapie (PDT) geeignet. Bei der Pho­to­dy­na­mi­schen Therapie werden Medikamente in Kombination mit dem Einsatz eines nicht­thermischen, d. h. energiearmen Lasers verabreicht. Diese Therapie ist allerdings nicht für alle Patienten mit feuchter AMD geeignet, vor allem nicht bei großer Flüs­sig­keits­an­samm­lung unter der Netzhaut mit Pig­men­te­pi­thelab­he­bung oder in einem späten Narbenstadium. Voraussetzung für die Entscheidung über die Möglichkeit einer PDT ist die auge­n­ärzt­li­che Untersuchung samt Flu­o­res­zenzan­gio­gra­fie. Mit Hilfe der PDT lässt sich der Verlust des Sehvermögens allenfalls verlangsamen. Es hat sich gezeigt, dass die intravitreale VEGF-Hemmung besser wirksam ist. Bei Sonderformen der AMD, insbesondere bei der sogenannten polypoidalen choroidalen Vaskulopathie (PCV), kann die PDT ergänzend zur intra­vi­tre­a­len Injektion von Anti-VEGF zur Anwendung kommen.

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Sehhilfen

Wenn eine Behandlung mit den zur Verfügung stehenden Methoden nicht ausreicht, können ver­grö­ßernde Sehhilfen zum Einsatz kommen, mit denen das intakte äußere Gesichtsfeld besser ausgenutzt wird. Ziele bestehen im Erreichen von Lese­fä­hig­keit durch die Anpassung von optisch und elektronisch ver­grö­ßernden Sehhilfen, in einer Mobi­li­täts­ver­bes­se­rung durch die Anpassung von Fern­rohr­sys­te­men oder in der Ermöglichung einer Schulung in Orientierung und Mobilität zur Verbesserung der Selbst­ständig­keit.

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Podcast: #4 Ver­grö­ßernde Sehhilfen -  was hilft mir wirklich und worauf muss ich achten?
Hören Sie auch gerne hierzu Prof. Dipl.-Ing. Christoph von Handorff

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Sehtraining

Bei Betroffenen, die an einer Auge­n­er­kran­kung leiden, welche das zentrale Sehen betrifft, zeigt sich zunächst eine reduzierte Sehschärfe. Außerdem sind in vielen Fällen die Kon­trast­emp­find­lich­keit und das Farbensehen betroffen. Probleme im Detailsehen machen sich insbesondere beim Lesen und bei der Gesichts­er­ken­nung bemerkbar. Hierdurch kommt es zu Fixa­ti­ons­pro­ble­men, die das Sehen insgesamt erschweren.

Das Gehirn ist immer bemüht, die beste „Einstellung“ zu finden, um den infor­ma­ti­ons­reichs­ten Seheindruck zu erhalten. Welche Netz­haut­stel­len dabei genutzt werden, ist manchmal zufällig und gelegentlich nicht optimal. Dies führt zu einem unkom­for­t­a­blen Sehen, was wiederum Ver­mei­dungs­stra­te­gien auslöst. Das exzentrische Sehtraining soll dabei helfen, eine optimale Einstellung zu finden und Methoden zu entwickeln, diese tätig­keit­so­ri­en­tiert einzusetzen. Die SFZ För­der­zen­trum gGmbH Chemnitz bietet Patienten das exzentrische Sehtraining (EST) als reha­bi­li­ta­tive Leistung bei Zentralskotom an. Um das Training effektiver zu gestalten, wurde eine Software entwickelt und seit 2007 erfolgreich angewandt. Am Com­pu­ter­bild­schirm sucht der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten eine außerhalb des Skotoms (Gesichts­feld­aus­fall) gelegene exzentrische, zum Lesen geeignete Netz­haut­stelle aus. Die Nutzung dieser Stelle wird daraufhin mit Hilfe des Programms eingeübt und die erlernte Technik anschließend auf das Lesen von gedrucktem Text übertragen. Die fach­s­pe­zi­fisch angewandte Software eröffnet neue Chancen, die Lese­f­lüs­sig­keit zielgerichtet und erfolgreich zu trainieren.

Der Erfolg dieser ursprünglich in Schweden entwickelten Trai­nings­me­thode konnte nachgewiesen werden: Nilsson et al. berichteten von 18 Patienten mit einer Lese­ge­schwin­dig­keit vor dem Training von 9,0 ± 5,8 Worten pro Minute. Mit Training (im Mittel über 5,2 Stunden) verbesserte sie sich signifikant (p < 0,001) auf 68,3 ± 19,4 Worte pro Minute. Weitere Studien berichten von einer Steigerung der Lese­ge­schwin­dig­keit, der besseren Akzeptanz eines kleineren Schriftbildes sowie einer (quantitativ) verbesserten Auf­nah­me­fä­hig­keit. Obwohl die Methode international bekannt und etabliert ist, wurde diese Reha­bi­li­ta­ti­ons­mög­lich­keit bei AMD in Deutschland bisher nicht weiter beworben und verbreitet.

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Sprechen Sie Ihren Arzt auf die für Sie geeigneten The­ra­pie­maß­nah­men an.