Behandlung und Beobachtung
Wenn die Diagnose einer AMD gestellt wurde, ist es wichtig, regelmäßige Arzttermine wahrzunehmen. Es gibt bislang keine spezifische Therapie der frühen und mittleren AMD, die ein Voranschreiten verlangsamt, aufhält oder zu einer Heilung der Erkrankung in diesem Stadium führt.
Für die trockene Spätform, die geografische Atrophie, existiert bislang keine zugelassene, wirksame Therapie zur Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung. Bei Patienten mit trockenen Frühformen ist unter bestimmten Voraussetzungen gemäß der ARED-Studien die Einnahme entsprechend dosierter Nahrungsergänzungsmittel sinnvoll.
Im Gegensatz zu den trockenen Formen lässt sich die feuchte Form mit Medikamenten wirksam behandeln.
Mit der Entwicklung intravitreal schmerzfrei in den Glaskörper des Auges zu injizierender Präparate zur Hemmung des sogenannten Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF) wurde ein Durchbruch bei der Behandlung der neovaskulären/exsudativen (feuchten) AMD erzielt. Sie ermöglichen, die Sehkraft bei der Mehrzahl der Patienten zumindestens vorübergehend zu verbessern oder länger zu erhalten.
VEGF-Hemmer sind Stoffe, die sich gegen Wachstumsfaktoren richten, welche wiederum für die Neubildung von Blutgefäßen verantwortlich sind. Die Auswahl der optimalen Behandlung wird von der Art, der Lage (in Bezug zum Sehzentrum) und der Ausdehnung der Gefäßneubildung bestimmt. Für viele Patienten mit feuchter AMD stellt die intravitreale VEGF-Hemmung eine Langzeit- oder Dauertherapie dar, die trotz der Belastung durch zahlreiche Arztbesuche zu Injektions- und Kontrollterminen gute Aussichten auf einen Funktionserhalt bietet.
Die geografische Atrophie als „trockene“ Spätmanifestationsform der AMD stellt nach dem Durchbruch bei der Therapie der feuchten (neovaskulären/exsudativen) Form die nächste große Herausforderung dar. Mehrere pharmakologische Therapieansätze mit unterschiedlichen Angriffspunkten der für die Erkrankung bedeutsamen Schädigungsmechanismen wurden und werden bereits in klinischen Prüfungen untersucht. Dazu zählen u. a. die Verminderung retinaler Toxine, anti-inflammatorische (entzündungshemmende) Substanzen, Komplementinhibition (Beeinflussung des Immunsystems), Neuroprotektion („Nervenschutz“) und eine Verringerung oxidativer Zellschädigung.
Welche Therapie für den einzelnen Patienten in Frage kommt, ist nach einer sorgfältigen augenärztlichen Untersuchung und einem ausführlichen Gespräch mit dem behandelnden Augenarzt zu entscheiden.
Hinsichtlich der Ursache der Gefäßneubildung unter der Netzhaut hat sich der Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) als wesentlich herausgestellt. Dieser Wachstumsfaktor nimmt im gesamten Körper wesentliche Funktionen bei der Gefäßneubildung und -regeneration wahr. Eine überschießende Bildung von VEGF kann zu einem krankhaften Gefäßwachstum unter der Netzhaut führen. Daher wurden Hemmstoffe gegen diesen Wachstumsfaktor entwickelt. Diese führen durch eine Abdichtung erkrankter Blutgefäße zu einer Rückbildung der Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut und auch zu einer Rückbildung krankhaft neu gebildeter Gefäße.
Um Nebenwirkungen im Körper zu vermeiden, werden die Medikamente mit einer feinen Nadel direkt in das Augeninnere (in den Glaskörper) injiziert. Diesen Vorgang bezeichnet man als intravitreale Injektion, die unter örtlicher Betäubung mit anästhesierenden Augentropfen schmerzfrei durchgeführt werden kann. Sie muss zur Vermeidung von Infektionen unter sterilen Bedingungen wie bei einer Augenoperation – sprich im Operationssaal – erfolgen. Die Medikamente wirken nur für eine bestimmte Zeit, sodass in der Regel wiederholte Injektionen erforderlich sind.
Die Anti-VEGF-Therapie ist bei der feuchten, neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (nAMD) der therapeutische „Goldstandard". Weitere Informationen zu Medikamenten und Behandlungsschemata finden Sie hier.
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Sonstige Therapieansätze
Es stehen einige alternative Therapieansätze zur Verfügung. Nicht alle eignen sich für jede Form und jeden Patienten. Derzeit liegen keine ausreichenden Daten für Empfehlungen zu einer gezielten Ernährung, zur Akupunktur sowie zur Plasmapherese vor. Es gibt zusätzlich eine Reihe von neuen Behandlungsmöglichkeiten und -ansätzen, die allerdings teilweise nur für ausgewählte Krankheitsbilder in Frage kommen, sich erst im Stadium der klinischen Erprobung befinden und deren Wirksamkeit bisher noch nicht belegt ist.
Sowohl Patienten als auch Ärzte und Naturheilkundler berichten von Erfolgen der Akupunktur bei AMD-Patienten. Diese Behandlungsform kann ganzheitlich oder lokal zum Einsatz kommen. Allerdings liegen keine gesicherten klinischen Studien zur Wirksamkeit vor. Publikationen, die von Erfolgen berichten, finden sich in chinesischen naturheilkundlichen Fachzeitschriften.
Chirurgische Verfahren wie die Netzhautrotation oder die Transplantation von Pigmentepithelzellen sind nach Entwicklung der VEGF-Hemmer deutlich in den Hintergrund getreten. Allerdings erfordern große Einblutungen als Folge der feuchten Makuladegeneration auch heute noch chirurgische Eingriffe, da ein rein medikamentöses Vorgehen hier nicht ausreichend ist.
Aktuell sind spezielle Kunstlinsen zum Einsatz bei AMD erhältlich. Bisher liegen jedoch keine gesicherten Informationen zu ihrer Anwendung vor. Sprechen Sie hierzu Ihren Augenarzt an.
Der Hersteller beschreibt die Funktion der Kunstlinsen als Unterstützung des Gehirns bei der bestmöglichen Nutzung der noch gesunden Bereiche in den Randbereichen der Makula. Die spezielle Linse erzeuge ein fokussiertes Bild über einen Winkel von 20° auf der Netzhaut, sodass es den Patienten ermöglicht werde, diese Areale der Makula besser zur Bilderkennung zu nutzen. So könne das Gehirn weiterhin die noch funktionierenden Bereiche der Netzhaut nutzen und die Sehleistung bedingt erhalten werden.
Bei dieser Behandlung soll die Funktionsfähigkeit des retinalen Pigmentepithels durch den Einsatz eines Lasers verbessert und das Risiko des Auftretens einer Spätform der AMD vermindert werden. Es liegt jedoch gegenwärtig keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vor, um die Wirksamkeit bei AMD abschließend beurteilen zu können. Aktuell sollen alle Arten möglicher retinaler Lasertherapien bei trockener AMD nicht außerhalb von klinischen Studien durchgeführt werden.
Es gibt zusätzlich eine Reihe von neuen Behandlungsmöglichkeiten und -ansätzen, die allerdings teilweise nur für ausgewählte Krankheitsbilder in Frage kommen, sich erst im Stadium der klinischen Erprobung befinden und deren Wirksamkeit bisher noch nicht belegt ist.
Ein Kennzeichen der feuchten AMD besteht darin, dass im Bereich der Makula neue, krankhafte Blutgefäße aus der Aderhaut unter die Netzhaut einwachsen. Diese Gefäße schädigen durch Flüssigkeitsaustritt die lichtempfindlichen Sinneszellen. Eine Gefäßneubildung kann innerhalb der Makula unter der Stelle des schärfsten Sehens (subfoveal) oder außerhalb davon (extrafoveal) auftreten. Mit der thermischen Lasertherapie wird diese Gefäßneubildung verödet, allerdings werden auch die darüber liegenden Sehzellen zerstört, und es entsteht eine Narbe. Diese Behandlung wird heute allenfalls noch bei Gefäßneubildungen eingesetzt, die sich außerhalb der Makula bilden (extrafoveal). Eine mittels Lasertherapie erfolgende Verödung von Gefäßen ist in etwa 50 Prozent der Fälle erfolgreich. Ein wesentliches Risiko besteht in einem erneuten Gefäßwachstum, meist in Richtung der Fovea. Dann und wenn das Gefäßwachstum sehr nahe an die Stelle des schärfsten Sehens heranreicht, wird heute den schonenderen, medikamentösen Behandlungsverfahren der Vorzug gegeben.
Sind bei der feuchten AMD-Form Blutgefäße unter das Zentrum der Makula eingewachsen (subfoveale Lokalisation), ist unter bestimmten Voraussetzungen die sogenannte Photodynamische Therapie (PDT) geeignet. Bei der Photodynamischen Therapie werden Medikamente in Kombination mit dem Einsatz eines nichtthermischen, d. h. energiearmen Lasers verabreicht. Diese Therapie ist allerdings nicht für alle Patienten mit feuchter AMD geeignet, vor allem nicht bei großer Flüssigkeitsansammlung unter der Netzhaut mit Pigmentepithelabhebung oder in einem späten Narbenstadium. Voraussetzung für die Entscheidung über die Möglichkeit einer PDT ist die augenärztliche Untersuchung samt Fluoreszenzangiografie. Mit Hilfe der PDT lässt sich der Verlust des Sehvermögens allenfalls verlangsamen. Es hat sich gezeigt, dass die intravitreale VEGF-Hemmung besser wirksam ist. Bei Sonderformen der AMD, insbesondere bei der sogenannten polypoidalen choroidalen Vaskulopathie (PCV), kann die PDT ergänzend zur intravitrealen Injektion von Anti-VEGF zur Anwendung kommen.
Wenn eine Behandlung mit den zur Verfügung stehenden Methoden nicht ausreicht, können vergrößernde Sehhilfen zum Einsatz kommen, mit denen das intakte äußere Gesichtsfeld besser ausgenutzt wird. Ziele bestehen im Erreichen von Lesefähigkeit durch die Anpassung von optisch und elektronisch vergrößernden Sehhilfen, in einer Mobilitätsverbesserung durch die Anpassung von Fernrohrsystemen oder in der Ermöglichung einer Schulung in Orientierung und Mobilität zur Verbesserung der Selbstständigkeit.
Podcast: #4 Vergrößernde Sehhilfen - was hilft mir wirklich und worauf muss ich achten?
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Bei Betroffenen, die an einer Augenerkrankung leiden, welche das zentrale Sehen betrifft, zeigt sich zunächst eine reduzierte Sehschärfe. Außerdem sind in vielen Fällen die Kontrastempfindlichkeit und das Farbensehen betroffen. Probleme im Detailsehen machen sich insbesondere beim Lesen und bei der Gesichtserkennung bemerkbar. Hierdurch kommt es zu Fixationsproblemen, die das Sehen insgesamt erschweren.
Das Gehirn ist immer bemüht, die beste „Einstellung“ zu finden, um den informationsreichsten Seheindruck zu erhalten. Welche Netzhautstellen dabei genutzt werden, ist manchmal zufällig und gelegentlich nicht optimal. Dies führt zu einem unkomfortablen Sehen, was wiederum Vermeidungsstrategien auslöst. Das exzentrische Sehtraining soll dabei helfen, eine optimale Einstellung zu finden und Methoden zu entwickeln, diese tätigkeitsorientiert einzusetzen. Die SFZ Förderzentrum gGmbH Chemnitz bietet Patienten das exzentrische Sehtraining (EST) als rehabilitative Leistung bei Zentralskotom an. Um das Training effektiver zu gestalten, wurde eine Software entwickelt und seit 2007 erfolgreich angewandt. Am Computerbildschirm sucht der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten eine außerhalb des Skotoms (Gesichtsfeldausfall) gelegene exzentrische, zum Lesen geeignete Netzhautstelle aus. Die Nutzung dieser Stelle wird daraufhin mit Hilfe des Programms eingeübt und die erlernte Technik anschließend auf das Lesen von gedrucktem Text übertragen. Die fachspezifisch angewandte Software eröffnet neue Chancen, die Leseflüssigkeit zielgerichtet und erfolgreich zu trainieren.
Der Erfolg dieser ursprünglich in Schweden entwickelten Trainingsmethode konnte nachgewiesen werden: Nilsson et al. berichteten von 18 Patienten mit einer Lesegeschwindigkeit vor dem Training von 9,0 ± 5,8 Worten pro Minute. Mit Training (im Mittel über 5,2 Stunden) verbesserte sie sich signifikant (p < 0,001) auf 68,3 ± 19,4 Worte pro Minute. Weitere Studien berichten von einer Steigerung der Lesegeschwindigkeit, der besseren Akzeptanz eines kleineren Schriftbildes sowie einer (quantitativ) verbesserten Aufnahmefähigkeit. Obwohl die Methode international bekannt und etabliert ist, wurde diese Rehabilitationsmöglichkeit bei AMD in Deutschland bisher nicht weiter beworben und verbreitet.
Sprechen Sie Ihren Arzt auf die für Sie geeigneten Therapiemaßnahmen an.