Intravitreale Injektion von VEGF-Hemmern bei der feuchten AMD

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Bei der Suche nach der Ursache der Gefäßneubildung unter der Netzhaut fand sich als wesentliche Ursache der Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Der Wachstumsfaktor VEGF hat im ganzen Körper wesentliche Funktionen bei der Gefäßneubildung und -regeneration. Eine überschießende Bildung von VEGF kann zu einem krankhaften Gefäßwachstum unter die Netzhaut führen.

Daher wurden Hemmstoffe gegen diesen Wachstumsfaktor entwickelt. Diese führen durch eine Abdichtung der Blutgefäße zu einer Rückbildung der Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut und auch zu einer gewissen Rückbildung der Gefäße. Um Nebenwirkungen im Körper zu vermeiden, werden diese Medikamente mit einer feinen Nadel direkt in das Augeninnere in den Glaskörper injiziert (intravitreale Injektion). Dies muss zur Vermeidung von Infektionen unter sterilen Bedingungen wie bei einer Augenoperation, sprich im Operationssaal, vorgenommen werden. Diese Medikamente wirken nur eine bestimmte Zeit, in der Regel sind wiederholte Injektionen erforderlich

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Medikamente zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration

Derzeit gibt es drei Medikamente, die üblicherweise in der Anti-VEGF-Therapie eingesetzt werden. Zwei davon sind offiziell zugelassen für die Behandlung, eines wird im sogenannten Off-Label-Use verabreicht. Lesen Sie hier alle relevanten Informationen zu den Medikamenten.

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Effektivität und Sicherheit

Schematische Darstellung eines Augenlängsschnittes mit platzierter Kanüle einer Spritze im Glaskörper mittig im Auge.In Hinblick auf Effektivität und Sicherheit besteht nach Studienlage kein Unterschied zwischen den beiden für die IVOM-Therapie zugelassenen Präparaten.

Die Injektionshäufigkeit (und damit auch das Risiko einer Infektion im Rahmen der Operation) hängt bei beiden Produkten davon ab, ob nach einem starren Therapieschema oder abhängig von individuellen Faktoren (sogenannten pro-re-nata-Schema) behandelt wird.

Grundsätzlich sind die Erfolgsaussichten für alle Medikamente am besten, wenn sie frühzeitig nach Beginn der feuchten Makuladegeneration angewandt werden. Das Infektionsrisiko ist generell umso niedriger, je seltener Spritzen gegeben werden müssen. Eine Behandlung in fortgeschrittenen Narbenstadien ist mit diesen Medikamenten nicht sinnvoll. Für den Abbruch der Therapie haben die augenärztlichen Fachgesellschaften Empfehlungen erarbeitet (www.augeninfo.de und www.dog.org).

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Weitere Informationen zu den therapeutischen Strategien bei der feuchten AMD finden Sie unter den nachstehenden Links:

Die Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration: Therapeutische Strategien. Aktuelle Stellungnahme der Retinologischen Gesellschaft, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands e.V.. Stand November 2014

Neue Grundlagen für die Behandlung der feuchten AMD

Hintergrund

Die Fachverbände der Augenärzte haben im November 2014 eine neue Stellungnahme zur Behandlung der feuchten Form der altersabhängigen Makula-Degeneration (neovaskuläre AMD) erlassen. Sie ist die maßgebliche Empfehlung für die Vorgehensweise in der Praxis und umfasst Diagnose, Verlaufskontrolle, Therapie und Beendigung der Therapie.

Bis heute stehen nur für die feuchte Form der AMD verschiedene Behandlungsformen zur Verfügung. Durch große Studien abgesichert festgestellt wurde die Wirkung der intravitrealen Injektion von so genannten VEGF-Hemmern (IVOM), auch bekannt als Spritzentherapie unter OP-Bedingungen. Hierbei handelt es sich um Stoffe, die sich gegen Wachstumsfaktoren richten, die für die Neubildung von Blutgefäßen verantwortlich sind. Die Auswahl der optimalen Behandlung wird bestimmt von der Art, der Lage zum Sehzentrum und der Ausdehnung der Gefäßneubildung. Für viele Patienten mit feuchter AMD ist die intravitreale VEGF-Hemmung eine Dauertherapie, die zwar mit Belastungen durch zahlreiche Arztbesuche zu Injektions- und Kontrollterminen verbunden ist, aber gute Aussichten für einen Erhalt der Sehfähigkeit bietet.

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Diagnostik und Indikationsstellung

Eine detaillierte Untersuchung ist für die Behandlung unbedingt erforderlich. Die Erstdiagnose soll mittels Fluoreszenzangiographie geschehen. Die Verlaufskontrolle soll über eine optische Kohärenztomografie (OCT) vorgenommen werden. Eine Verlaufskontrolle nur durch Beobachtung der Veränderung der Sehfähigkeit kann zu einer zu späten Wiederbehandlung und damit auf Dauer zu Sehverlust führen.

Dass eine Verlaufskontrolle per OCT empfohlen wird, bedeutet allerdings nicht, dass die Krankenkassen die Kosten dafür in jedem Fall übernehmen.

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Auswahl der Medikamente

Als zugelassene Medikamente stehen Lucentis und Eylea für die IVOM-Therapie zur Verfügung. Beide sind in ihrer Wirksamkeit in Bezug auf die Sehfähigkeit über einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren gleichermaßen als Mittel der ersten Wahl anzusehen. Avastin ist für die Behandlung von Augenerkrankungen nicht zugelassen, wird aber im sogenannten „off-label use“ verwendet und erscheint bezüglich der Effektivität und des Nebenwirkungsprofils gleichwertig. Eine photodynamische Therapie (PDT) kommt nur noch in Ausnahmefällen infrage.

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Empfohlene Behandlungsstrategien

Für eine möglichst gute Behandlung der Patienten ist eine korrekte Indikationsstellung und nach Behandlungsbeginn eine langandauernde und konsequente Behandlung und Kontrolle erforderlich. Zwei individualisierte Behandlungsschemata werden von den Fachverbänden der Augenärzte empfohlen.

a) Behandlung nach PRN-Schema (PRN steht für die lateinische Wendung pro re nata; auf Deutsch: nach Bedarf oder nach Lage der Dinge):

Nach den anfänglichen drei Injektionen sollten die Patienten innerhalb der nächsten sechs Monate alle vier Wochen via OCT untersucht werden. Wird bei der Untersuchung keine Aktivität der Erkrankung festgestellt, erfolgt keine Therapie. Der Patient wird aber für die nächste Untersuchung in vier Wochen wieder einbestellt. Zeigen sich ein halbes Jahr lang keine neuen Krankheitsanzeichen, sollen die Kontrolluntersuchungen nur noch vierteljährlich stattfinden. Ist die Erkrankung aber weiterhin aktiv, werden wiederum drei Injektionen im Abstand von vier Wochen empfohlen.

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b) Behandlung nach Treat&Extend-Schema (treat and extend = behandeln und ausdehnen):

Nach den anfänglichen drei Injektionen sollten die Patienten nach vier Wochen (Lucentis und Avastin) bzw. acht Wochen (Eylea) zum nächsten Termin einbestellt werden. Bei jedem Termin des Patienten wird untersucht und behandelt, egal ob die AMD gerade aktiv ist oder nicht. Wenn die AMD nicht aktiv ist, wird der Zeitpunkt für die nächste Untersuchung und Behandlung jedoch um jeweils zwei Wochen verlängert. Zeigt sich hingegen bei einem Termin eine Aktivität der AMD, wird der Untersuchungs- und Behandlungsabstand wieder auf vier Wochen festgelegt. Verlängert wird der Abstand aber nur bei unauffälligem Befund.

Zeigt der Patient nach sechs Monaten (im PRN Schema) oder einem Untersuchungsabstand von drei Monaten (im Treat&Extend-Schema) keine weiteren Krankheitsanzeichen, wird die Behandlung beendet und es werden keine Spritzen mehr gegeben. Die Kontrollen erfolgen weiter in größerem Abstand.

Diese Behandlungsschemata stellen sicher, dass die Patienten die optimale Anzahl an Injektionen erhalten. So kann der Aufwand für die Arztbesuche vermindert und das Risiko für Nebenwirkungen gering gehalten werden.

Eine kontinuierliche Behandlung im Abstand von ein oder zwei Monaten nach fixem Schema ist zwar grundsätzlich als wirksam anzusehen, kann allerdings eine Überdosierung vieler Patienten bedeuten. Außerdem gibt es bei dieser Behandlungsstrategie keine sinnhaft benennbaren oder geprüften Kriterien für eine Beendigung der Therapie. Zudem zeigten sich ein erhöhtes Infektionsrisiko und ein erhöhtes Risiko dafür, dass parallel eine trockene AMD stärker fortschreitet.

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Weitere Aspekte der Therapie

Medikamentenwechsel: Wird nach der ersten 3er-Serie von Spritzen oder Folgetherapien ein ungenügender Effekt der Behandlung beobachtet, kann ein Wechsel auf ein anderes Anti-VEGF-Medikament sinnvoll sein.

Abbruch: Ein Abbruch der Therapie kann erfolgen, wenn ein weiterer Behandlungseffekt, bspw. aufgrund von degenerativer Veränderungen, nicht mehr zu erwarten ist oder ein Verlust des Sehvermögens auf <0,05 ohne eindeutige Möglichkeit einer Verbesserung eingetreten ist.

Kontrolluntersuchung nach einer IVOM: Innerhalb der ersten Woche erscheint mindestens eine Kontrolluntersuchung sinnvoll. Eine Antibiotikagabe zur Entzündungsprophylaxe ist weder vor noch nach der Injektion erforderlich.

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veröffentlicht am Montag, 30.04.2018 von Andrea Wauligmann

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